A psicanálise relativizou a diferença entre normal e patológico ao ocupar-se do sofrimento psíquico humano que é inerente a sua própria formação como sujeito, desmistificando a patologia como algo distante do sujeito ‘’normal’’.

Ocupou-se de ações simples como o sonho, a fala, prazer e desprazer, dor psíquica, usando-as para entender os mecanismos psíquicos. Está fundamentada na sexualidade humana, entendida em um sentido amplo como o campo das pulsões, essencial para a formação e funcionamento do aparelho psíquico, consequentemente do próprio sujeito. Portanto, todos os elementos formadores de sintomas são encontrados em todos os seres humanos, variando seu grau e disposição em cada um deles.

Freud começou a analisar as manifestações psíquicas com um olhar da psiquiatria, mas logo foi além e criou novos instrumentos conceituais para esta análise. Ele começou fazendo uma distinção entre os tipos de neuroses de sua época e a partir disso começou a elaborar um grande campo conceitual do funcionamento psíquico.

No manuscrito H, junto a uma carta a Fliess (1895), Freud expõe suas primeiras noções sobre a paranóia, que ainda falara nos textos ”As psiconeuroses de defesa” (1894), ”Novas considerações sobre as psiconeuroses de defesa” (1896), ”Psicopatologia da vida cotidiana” (1901) e ”Observações Psicanalíticas Sobre um Caso de Paranóia” (1910, caso Schreber).

Ele define a paranóia crônica como um modo patológico de defesa, como a histeria e neurose obsessiva, por exemplo. Atribui o termo defesa a resistência em recordar, e o mecanismo psíquico que a embasa, a repressão. Diante de uma realidade (inclui-se idéias ou sentimentos) que por algum motivo é insuportável, inaceitável ao sujeito ocorre à rejeição desta realidade.

 Esse seria um mecanismo de projeção defensivo, de rejeição. O sujeito projeta no exterior, geralmente, algum sentimento causado por um acontecimento recalcado e que lhe é insuportável para ser atribuído ao seu próprio eu.

O mecanismo de projeção é uma defesa comum na nossa vida cotidiana, uma vez que, ao produzirmos uma modificação interna podemos atribuí-la a uma causa externa. Freud considera o delírio de projeção normal quando estamos conscientes de nossas modificações internas. Quando nos desligamos de nossas próprias modificações internas e atribuímos a causa de tudo ao exterior teremos a paranóia.

O delírio está relacionado com mecanismos de projeção, onde o conteúdo projetado no objeto externo faz este tornar-se ameaçador e perseguidor.

Através do delírio o sujeito tenta reconstituir a parte da realidade perdida, rejeitada, que na paranóia é sempre atribuída a um objeto externo. Por isso, uma pessoa que antes foi amada, mas cujo sentimento por ela foi recalcado, pode se tornar um perseguidor que tenta nos fazer mal ou mesmo que seja ele quem nos ama na verdade.

No exemplo do caso Schreber, o sentimento de ser perseguido por seu médico Flechsig recalcava, na verdade, um sentimento de amor pelo mesmo, que por ser de cunho homoerótico foi recalcado e projetado, constituindo um delírio. Freud, em investigações junto a Jung e Ferenczi,sugestiona  que o ponto central da patologia de muitos que sofrem com a paranoia é a defesa contra o desejo homossexual.  O delírio descobre a relações entre vida social e erotismo, trazendo a tona o desejo sexual.